La terapia Specchio in neuroriabilitazione

La terapia Specchio in neuroriabilitazione Introduzione Secondo l#39;OMS, Introduzione Secondo l#39;OMS, un ictus è una delle principali cause di disabilità in Russia, Europa e negli Stati Uniti (WHO, 2008). Il post-ictus più comune e rilevanti sono i disturbi motori: per esempio, emiparesi si verificano in circa il 85% dei pazienti che sono sopravvissuti un ictus [1], il 75% dei pazienti continuano a incontrare difficoltà quando si utilizzano le mani 1 anno dopo l#39;ictus [2], e nei pazienti con alterata funzione motoria delle gambe per camminare indipendente dopo la riabilitazione può restituire solo la metà dei pazienti [2]. Importanti questioni che impediscono riabilitazione motoria dopo un ictus, sono: 1) il dolore e il 50% dei pazienti l#39;esperienza del dolore al braccio nel primo anno dopo l#39;ictus, il dolore più comune alla spalla, e la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) Tipo 1; 2) La sindrome unilaterale di abbandono sensoriale (neglekt) circa il 40% dei pazienti dopo un ictus nell#39;emisfero destro, e circa il 20% dei pazienti con ictus nell#39;emisfero sinistro soffrono neglektom unilaterale acuta un periodo [2]. Secondo l#39;OMS, un ictus è una delle principali cause di disabilità in Russia, Europa e negli Stati Uniti (WHO, 2008). Il post-ictus più comune e rilevanti sono i disturbi motori: per esempio, emiparesi si verificano in circa il 85% dei pazienti che sono sopravvissuti un ictus [1], il 75% dei pazienti continuano a incontrare difficoltà quando si utilizzano le mani 1 anno dopo l#39;ictus [2], e nei pazienti con alterata funzione motoria delle gambe per camminare indipendente dopo la riabilitazione può restituire solo la metà dei pazienti [2]. Importanti questioni che impediscono riabilitazione motoria dopo un ictus, sono: 1) il dolore e il 50% dei pazienti l#39;esperienza del dolore al braccio nel primo anno dopo l#39;ictus, il dolore più comune nella zona delle spalle e la sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) Tipo 1; 2) La sindrome unilaterale di abbandono sensoriale (neglekt) circa il 40% dei pazienti dopo un ictus nell#39;emisfero destro, e circa il 20% dei pazienti con ictus nell#39;emisfero sinistro soffrono neglektom unilaterale acuta un periodo [2].
   Negli ultimi anni, ci sono sempre nuove tecniche per contribuire a ripristinare il movimento dopo un ictus. Tuttavia, la maggior parte dei moderni metodi di riabilitazione motoria sono costosi e / o richiedono una costante istruttore di partecipare per molte settimane e, pertanto, non ampiamente disponibili per l#39;utilizzo da parte dei pazienti a casa. Una chiara evidenza, dimostrando i vantaggi di un approccio rispetto all#39;altro riabilitazione motoria, non c#39;è ancora, ma sappiamo che i principi di base della riabilitazione motoria dovrebbero essere: ad alta intensità e ricorrenza di attività orientata agli obiettivi in ​​collaborazione con valutazione [3].
  
   Come strumento di feedback che aiuta il paziente a vedere il suo comportamento in classe, è stato utilizzato attivamente dallo specchio quando la riabilitazione motoria. Tuttavia, le risposte specchio può essere utilizzato come metodo indipendente di trattamento.
   Specchio Therapy (ST) è un nuovo metodo disponibile ripristino movimento così come il trattamento di sindromi dolorose creando feedback visivo artificiale. principio ST è semplice: prima che il paziente con motore / menomazioni sensoriali unilaterali messo lo specchio con una superficie riflettente in direzione di un braccio o una gamba sana (Figura 1).
   Il paziente si guarda allo specchio nella direzione delle sue membra in difficoltà e lo vede come un riflesso della salute. Quando il motore e le attività sensoriali sano parte del la sua immagine speculare è più spesso percepita come un arto molto malato, e il paziente ha la sensazione che la mano / piede del paziente funziona come sano. Le principali condizioni per l#39;uso di ST è una rottura unilaterale, la capacità di vedere nello specchio il movimento dell#39;arto sano e adeguata conservazione delle funzioni cognitive (capacità del paziente di mantenere l#39;attenzione sulla riflessione nello specchio). Evidenti vantaggi di ST è la facilità d#39;uso e l#39;accessibilità delle tecniche di riabilitazione che possono essere utilizzati indipendentemente dal paziente a casa [4].
  
   La storia della scoperta
   specchio Metodo feedback visivo è stato proposto nei primi anni #39;90. secolo XX. prof. V. Ramachandran per il trattamento del dolore da arto fantasma (Fig. 2) [5]. Il suo team di ricerca in pochi anni hanno descritto l#39;uso del metodo ST per la riabilitazione motoria dei pazienti dopo ictus [6].
  
   La tecnica della terapia specchio
   La regola generale per la procedura di GP è una condizione che nulla deve essere visivamente distrarre il paziente (ad esempio, che si riflette nel braccio specchio non dovrebbe essere bracciali, orologi e anelli). Lo specchio deve essere abbastanza grande in modo che rifletta pienamente l#39;arto sano e l#39;arto interessato sarebbe completamente nascosto. Attualmente, ci sono molte varianti di GP tecnica. In alcuni studi, pazienti è stato chiesto di spostare solo l#39;arto sano, nelle altre due parti simultaneamente, per quanto possibile, e per rappresentare il movimento dell#39;arto malato nella sua interezza, in alcuni casi, l#39;istruttore aiutato il movimento dell#39;arto paziente [2, 3, 6, 9].
   Nessuna prova chiara per individuare la versione di maggior successo della ST nei singoli pazienti, non in questo momento. In pratica, a seconda degli obiettivi di scelte di terapia è stata sviluppata circuito GP (Fig. 3). [3]
   La durata della ST varia. Secondo alcuni, l#39;opzione di maggior successo è a lungo termine (diversi mesi) effettuare brevi sessioni GP più volte al giorno (ogni procedura viene eseguita per non più di un periodo di tempo in cui il paziente non provare la sensazione (l#39;illusione del) movimento del paziente come un arto sano). Nella maggior parte degli studi sul GP efficacia presso :. 30 minuti di sessione di 12 p / giorno, 5 giorni a settimana. [4]
  
   possibili meccanismi
   Principio ST di azione non è completamente chiaro. Attualmente abbiamo considerato una serie di possibili meccanismi d#39;azione delle tecnologie ST per il trattamento del dolore e ripristinare il movimento dopo un ictus.
   Si presume che da condizioni di feedback riflettenti sono discrepanze tra i segnali di sistemi sensoriali e visivi propriocettivi. L#39;importanza di un conflitto tra le informazioni provenienti dai vari analizzatori conosciute sin dagli anni #39;60. secolo XX. dalle opere degli psicologi della Gestalt. [7] La peculiarità della percezione umana è che l#39;informazione visiva è più importante propriocettiva e sensibilità tattile. [7] Pertanto, utilizzando la più importante per la comunicazione visiva cervello, è possibile collegare inviato stimolo visivo efferente con un rinforzo positivo (laquo; dvigaetsyaraquo arto ;, laquo; arto si muove senza boliraquo ;, laquo; toccando l#39;arto cause boli) [7].
  
   La prima possibile meccanismo di azione della ST nel restauro di movimento è coinvolto in disinhibition strutturalmente intatto, ma regioni funzionalmente inattive influenzata emisfero. È noto che nei primi giorni e settimane dopo un volume lesione ictus fibre corticofugal di edema della materia bianca più che la dimensione reale del focolaio, che può portare allo sviluppo di laquo; zauchennogo la paralisi (in lingua inglese. paralisi imparato), anche dopo la scomparsa di edema. Molti studi sui meccanismi di azione del feedback specchio, in base all#39;ipotesi che l#39;illusione specchio dovrebbe aumentare l#39;eccitabilità o attivazione di laquo; zerkalnoy primaria corteccia ipsilaterale motore rispetto alla mano in movimento [4, 1113]. In volontari sani, è stato dimostrato che lo specchio dà luogo ad una illusione nella laquo sensomotorio corteccia; zerkalnogo Emisfero di oscillazioni caratteristica esclusivamente per il controllo propriocettivo del movimento reale. [14] Il Centro Scientifico di Neurologia insieme al MEG centro MGPPU attualmente in fase di studio di questo fenomeno nei pazienti con emiparesi dopo l#39;ictus che riceve ST.
   Un altro meccanismo possibile è l#39;attivazione di GP cosiddetta laquo; reflex neyronov, attivato come nel passaggio e nel monitoraggio di questa azione. I neuroni specchio sono stati scoperti nella corteccia premotoria ventrale della macachi nei primi anni #39;90. Gruppo Rizzolatti [15]. I neuroni specchio sono coinvolti nella interazione di diverse modalità: visione, propriocezione, l#39;udito, e comandi del motore, che permette di suggerire loro possibile ruolo nel meccanismo di azione di ST in pazienti dopo ictus.
   Un terzo possibile meccanismo di ST è quello di stimolare l#39;immaginazione del motore tramite feedback visivo. Quando ST feedback positivo visivo aggiunto alla fantasia. Ad oggi, l#39;efficienza del motore del movimento immaginario (prestazioni mentali) per la formazione delle capacità motorie, sia in persone sane e in patologia, è già stato dimostrato in diversi studi [16, 17]. ST è un modo di imparare immaginazione motore di pazienti e può essere utilizzato indipendentemente, e può essere utilizzato in combinazione con altre tecnologie, basata sulla fantasia del movimento, come, ad esempio, la tecnologia di riabilitazione interfaccia cervello-computer.
  
   Scopo della terapia specchio
   Lo studio dell#39;efficienza della ST è in corso da circa 20 anni. Fino ad oggi, l#39;efficienza ST mostra per la riabilitazione motoria di pazienti con emiparesi dopo ictus e kinezofobii dopo l#39;intervento chirurgico alla mano, per il trattamento di sindromi dolorose come il dolore fantasma, o 1 ° CRPS e 2 ° tipo, nonché per ridurre il neglekta unilaterale. Studiamo l#39;efficacia della terapia sostitutiva con oppiacei in condizioni come distonia focale e il dolore del talamo dopo ictus, osteoartrosi, dolore trigeminale unilaterale, manifestazioni unilaterali del morbo di Parkinson [7]. Il primo lavoro che descrive i principi e la possibilità di applicazione clinica di BS, pubblicato un gruppo di V. Ramachandran nel 1990. [57]. Negli ultimi 10 anni, l#39;interesse per la riabilitazione della tecnologia ST è aumentato drammaticamente, e la sua efficacia nella clinica, così come i meccanismi della sua azione, ha cominciato ad essere studiato da molti gruppi di ricerca [4, 7].
  
   La terapia a specchio nella riabilitazione ictus
   Nel 1999 si è tenuto il primo studio pilota controllato con placebo l#39;efficacia della terapia sostitutiva oppioidi in pazienti dopo ictus [6]. Attualmente, un database mondiale di dati degli studi clinici (http://clinicaltrials.gov) ha registrato 23 studi che esaminano l#39;efficacia della terapia sostitutiva con oppiacei, e più della metà di loro sono dedicati per l#39;utilizzo del motore ST riabilitazione dei pazienti dopo l#39;ictus. I risultati dell#39;applicazione di ST in pazienti con emiparesi dopo ictus, riassunta in una revisione Cochrane del 2012 [2], mostrano una significativa efficacia di ST per ripristinare il movimento delle estremità superiori e inferiori, un effetto positivo rispetto alla sindrome ST dolore post-ictus e neglekta unilaterale e la durata di questi gli effetti al follow-up a 6 mesi. [2].
   In concomitanza con l#39;Accademia delle Scienze Mediche NTSN MEG centro MGPPU attualmente in fase di BS di indagine nei pazienti con emiparesi dopo un ictus in mano, rivolto ad un particolare gruppo di pazienti per i quali la ST è il più efficace. Lo studio dei predittori di applicazione di successo di GP pazienti condotto utilizzando una mano carta di mappatura del motore usando la stimolazione magnetica transcranica MRI navigiruemoy e la valutazione delle oscillazioni rilevate nel corso di una illusione a specchio in individui sani durante un corso di formazione a specchio [14].
  
   La terapia specchio per il dolore dell#39;arto fantasma
   Secondo diversi autori, dal 50% al 80% di coloro che hanno subito l#39;amputazione, soffrendo dolori lancinanti nel fantasma [7]. dolore fantasma (FB) è un dolore frequente e grave. I pazienti, dopo la perdita di un arto è, prima di tutto, le persone che hanno perso un arto in zone di guerra, i pazienti dopo gli incidenti stradali, così come i pazienti affetti da diabete, avevano subito un#39;amputazione a causa di disturbi trofici. Negli Stati Uniti, la frequenza delle amputazioni nel 2005 è stato di 1,6 milioni di euro e si stima che dovrebbe raggiungere 3,6 milioni entro il 2050
   Cause SE non sufficientemente studiato e includere almeno i seguenti punti [7]:
    l#39;irritazione delle terminazioni nervose (neuroma) e tessuto cicatriziale nel moncone;
    la riorganizzazione della rappresentazione corticale sensomotorio dell#39;arto perduto;
    inviato da una mancata corrispondenza di comandi a motore e dei laquo; ozhidaemogoraquo,, ma la mancanza di input visivi e propriocettivi;
    laquo; zapominanie dolore acuto o cronico nelle estremità, prima amputazione.
   una varietà di metodi è utilizzato per il trattamento della SE, compresi chirurgica, nessuno dei quali non è efficace per tutti i pazienti [7]. spinta applicata metodi patogeni anche contraddittori. Così, neuromi sono considerati il ​​meno importante causa della SE, ma rimangono un obiettivo primario per i chirurghi di rimozione [7]. ST era la prima volta utilizzato con successo per il trattamento di SE. Allo stato attuale, l#39;efficienza ST al FB è dimostrato in diversi studi, in primo luogo con la progettazione di laquo; serie sluchaev [7]. Allo stesso tempo, i risultati di due studi randomizzati sull#39;efficacia di ST con FB contraddittorie, che è associato principalmente con differenze rispetto alla ST della procedura [18]. Allo stato attuale, sulla base del National Institute of Mental Health (Ing. Istituto Nazionale di Salute Mentale) condotto un importante studio di ST in pazienti con dolore fantasma (http://clinicaltrials.gov).
  
   La terapia Specchio per CRPS
   CRPS, o vecchio laquo terminologia; reflex distrofiyaraquo simpatica, e laquo; kauzalgiyaraquo,, un altro dolore con eziologia misterioso. CRPS manifesta il dolore cronico in un arto, combinato con disturbi autonomici-trofico locali. Per la prima volta l#39;efficacia della terapia sostitutiva oppioidi nel trattamento di pazienti con CRPS frattura semplice delle ossa del polso e la rottura del plesso brachiale è stata dimostrata in due studi randomizzati a metà degli anni 2000. [7]. Più tardi, in una studi controllati con placebo della efficacia della ST rispetto al placebo è stato dimostrato nei primi anni di sviluppo di CRPS (meno di 8 settimane.), Ma non per quanto riguarda CRPS cronica (oltre un anno) [19]. È interessante notare che in questo studio, come obiettivo di riduzione correlativa del dolore dovuto ST stato stimato diminuzione della temperatura dell#39;arto interessato. Successivamente ST efficace nel ridurre la gravità dei pazienti CRPS dopo ictus è stato dimostrato, come si è detto, in un certo numero di studi controllati verso placebo [2].
  
   conclusione
   L#39;efficacia del metodo di terapia sostitutiva oppioidi per il trattamento del dolore e ripristinare movimento dopo un ictus è già stato dimostrato in diversi studi. ST è attivamente utilizzato nel complesso di riabilitazione dopo l#39;ictus in molti paesi. Nel nostro paese, la tecnologia GP è appena iniziando a essere utilizzato. E #39;importante sottolineare ancora una volta che non ci sono motivi per cui non potrebbe essere introdotto come procedura di routine in una gamma di altri metodi di neuroriabilitazione del motore dopo l#39;ictus grazie alla semplicità, accessibilità e sicurezza di questa tecnica.
  
   Per il trattamento di sindromi dolorose, in particolare di dolore fantasma, la ST è una tecnologia unica a prezzi accessibili non invasiva, quindi, nonostante l#39;incompletezza della base di evidenze sull#39;efficacia della terapia sostitutiva con oppiacei con dolori fantasma e altre sindromi dolorose unilaterali, a quanto pare la familiarità necessaria con la tecnologia, ampia gamma ST di professionisti che lavorano con tale pazienti.
  
  
  
  
  
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